Tribuna SEFAC: Triple terapia inhalada en el manejo de la EPOC
El pasado mes de febrero TheLancet publicaba los resultados del estudio TRIBUTE(1) donde se compara la eficacia de la triple terapia inhalada (corticoide, LABA y antagonista muscarínico de acción larga) frente a la terapia dual (LABA y antagonista muscarínico de acción larga) en pacientes con EPOC.
El estudio, terminado en julio de 2017, donde participaron 1532 pacientes (1314 lo finalizaron) y que ya usaban terapia dual con indacaterol y glicopirronio, evidencia una reducción significativa (de un 15%) en las tasas de exacerbaciones moderadas a severas tras 52 semanas de seguimiento usando la triple terapia con beclometasona, formoterol y glicopirronio; sin incrementar el riesgo de neumonía.
Los pacientes incluidos en el estudio tenían 40 o más años, fumadores y ex fumadores, diagnosticados de EPOC con severa o muy severa limitación del flujo aéreo (FEV1 menor al 50%) y con al menos una exacerbación moderada o severa en los últimos 12 meses. Todos habían usado al menos durante los dos meses anteriores corticoide inhalado más LABA, corticoide inhalado más antagonista muscarínico de acción larga, LABA más antagonista muscarínico de acción larga o antagonista muscarínico de acción larga en monoterapia; pero no triple terapia. Se excluyeron pacientes diagnosticados de asma con necesidad de corticoide oral o inhalado, trastorno cardiovascular clínicamente significativo, así como trastornos inestables que a juicio de los investigadores pudieran afectar a la seguridad o eficacia.
Como sabemos, controlar la limitación del flujo aéreo y los síntomas respiratorios son objetivos del tratamiento de la EPOC, pero reducir las exacerbaciones es, si cabe, aún más importante debido a las implicaciones en la calidad de vida de estos pacientes y a las connotaciones económicas que llevan implícitas. Las exacerbaciones están asociadas al uso de corticoides sistémicos y antibióticos y las de carácter severo, incluso a hospitalización y/o muerte.
En el estudio TRIBUTE, el uso de la triple terapia no reduce significativamente exacerbaciones moderadas y severas si se analizan separadamente. Pero si se analiza de forma conjunta, la triple terapia, reduce en un 15% la tasa de exacerbaciones moderadas a severa, además de tener una significativa mayor variación de la función pulmonar (FEV1), aportando una nueva visión de cómo enfocar los tratamientos.
El estudio también compara la terapia dual con la triple terapia respecto al tiempo en que aparecen las primeras exacerbaciones tanto moderadas como severas, resultados del cuestionario StGeorge’sRespiratoryQuestionnaire (SGRQ) y la puntuación obtenida en el EXACT-RespiratorySymptoms; ofreciendo en todos ellos resultados similares.
Resumiendo, podemos decir que contamos con nuevas evidencias respecto al manejo de la EPOC consistentes en añadir corticoide inhalado en pacientes que aún tienen exacerbaciones a pesar de tener una terapia de broncodilatación dual. Veremos cómo afectan estas evidencias a las recomendaciones de la Global Initiative for Obstructive Lung Disease, donde se sigue considerando de primera elección el uso de un LABA más un antagonista muscarínico de acción larga.
Desde mi punto de vista y llevándolo a la práctica diaria en la farmacia comunitaria, veo ventajoso la posibilidad de administrar la triple terapia a través de un solo dispositivo, podría contribuir positivamente a la adherencia al tratamiento. A pesar de esto, debido al gran número de errores que se cometen en la técnica de inhalación y en el uso general de los inhaladores, parece necesario ofrecer, desde la farmacia comunitaria, una educación específica y un seguimiento de manera regular en este tipo de pacientes.
